被称为“癌症之王”，很多人发现已是晚期……

癌症作为一类慢性疾病，给人类健康带来了极大困扰。随着医学发展，许多癌症的诊断治疗都取得了进步，但癌症领域还是有众多亟待攻克的难关。

图｜新华社

在恶性肿瘤中，最难诊治的疾病之一当属胰腺癌。它起病隐匿，早期症状不典型，且进展迅速。待患者出现显著的临床表现就诊时，常常已是晚期，手术、放化疗效果都不甚理想。因此，大众媒体常将胰腺癌称为“癌症之王”，医学专家也在行业共识中写到：“作为预后极差的消化系统肿瘤，胰腺癌的临床诊治极具挑战性。”

【注：预后是指对病人疾病状态的发展、病情变化和治疗效果等因素进行判断和预测。】

对很多人来说，胰腺这个器官好像没什么存在感，连它具体在身体哪个位置都不知道。但就是这个平日里一声不吭的器官，一出问题就很容易是大问题。

兵法有云，“知己知彼，百战不殆”。为什么胰腺癌早期很难被发现？在治疗上，经历了哪些艰难的探索？高风险人群又有哪些？

就让我们穿越时光隧道，深入地了解一下胰腺癌这位可怕对手的前世今生吧。

文 |谷晓阳 首都医科大学医学人文学院

杜海琳 首都医科大学附属安贞医院

编辑 | 王乙雯 瞭望智库

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寻找“隐藏的器官”

在一本有关胰腺历史的经典论著中，学者们使用了“隐藏的器官（hidden organ）”来描述胰腺。有此称谓，很大程度上是因为在医学的历史上，人们花了相当长的时间才拨开迷雾、认清胰腺的解剖位置和生理功能。

现代医学的历史根源可以追溯到古希腊，因此很多现代医学的名词也都和古希腊文有关。胰腺这个脏器也不例外，其英文Pancreas来源于希腊语

，由表示all的前缀

和表示flesh的

构成，字面意思为“全肉”。胰腺的命名者可能是一位生活在公元1世纪的医生拉弗斯（Rufus），他描述胰腺是“与肠道起始部并行的脂肪似的腺体状肉质”。

胰腺位于腹部靠后的位置，“藏”在胃和肠道的后面，周围有许多神经、血管和消化导管。它看起来不像肝脏和脾脏那样血液丰富，功能也不像心脏和肺脏那样和心跳呼吸息息相关。在很长一段时间内，古代的医学家一直没能搞清楚胰腺的功能是什么，只能根据其位置和“外形”展开推测。比如，古罗马最著名的医生盖伦（Claudius Galenus，129—199）就猜测：胰腺可能是个具有保护垫功能的器官。有很多静脉、动脉和神经在胃之后汇合，这些管束都很脆弱，因此，这个区域一定需要专门的保护。所以，大自然创造了胰腺，来填满这些管束周围的空隙，这样它们就不会撕裂、也不会无物支撑了。

在漫长的中世纪，盖伦被欧洲医学界奉为医学理论的绝对权威，他对胰腺功能的看法也被代代传习。直到文艺复兴时期，盖伦的学术权威才受到比较明显的冲击。17世纪上半叶，解剖学的发展进一步推进了对胰的认识。1642年，帕多瓦大学的一位解剖技术员维尔松（Johann Georg Wirsüng，1589—1643）在公开解剖展示中发现胰腺内存在导管（即胰管），它大约位于胰腺中央，向周围延伸出许多分支。可惜，维尔松没搞清楚这根管道的功能是什么就去世了。不过，认识到胰管的存在之后，很快就有其他学者发现其中有液体排出。

17世纪，正是近代实验科学轰轰烈烈兴起的时代。学者们也开始设计实验探究胰腺所产生液体的生理功能。荷兰的年轻医生德·格拉夫（Reignier de Graaf，1641—1673）开展动物实验，他把鹅的翮（即鹅羽毛中的硬管）插入胰管、收集胰液。类似的动物实验反反复复地进行着，在科学家孜孜不倦的探索中，19世纪的生理学家终于明确了胰液中含有消化酶，有消化作用，因此将之定义为消化器官。而不久之后的20世纪初，胰腺分泌胰岛素的外分泌功能也随着内分泌学的发展被明确。

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认识胰腺癌

很多医史学家和医学家都认为，最早描述胰腺癌的是18世纪意大利著名解剖病理学家——莫干尼（Giovanni Battista Morgagni，1682—1771）。在18世纪之前，欧洲人主要用传统的四体液学说解释疾病的原因。这种学说自古希腊时期起就是医学的主流理论之一，其主要理念是：人体内有血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁四种体液，它们的平衡和失衡影响着人体健康。而癌症，正是与黑胆汁有关，它淤积在人体内无法排泄，就凝结成了肿块。

莫干尼（《由解剖观察诸病位置与原因》1761年版作者像）

图源：Giovanni Battista Morgagni. Line engraving by G. Volpato, 1761. Wellcome Collection. Public Domain.、

在莫干尼生活的年代，解剖学已经兴起。他年轻时就崭露头角，成为帕多瓦大学的解剖教授。在任教的同时，他还在当地行医、担任医学顾问，这就使得他能够了解患者的临床资料。比如，在很多患者生前，莫干尼知晓他们的症状、体征，而患者死后，他又能通过尸检观察患者体内脏器的变化。在几十年的工作生涯中，莫干尼逐步认识到，疾病的原因不是体液的改变，而是和器官有关。患者外在表现出的症状，其根源应该是其体内器官发生了病变。

1761年，79岁的莫干尼出版了《由解剖观察诸病位置与原因》（De Sedibus et Causis Morborum per Anatomem Indagatis）一书。在书中，他描述了一些胰腺异常的案例。比如，一位女士常年有呕吐情况。她死前留下遗言，希望能有解剖学家搞清楚她的病因。患者死后，莫干尼和她的家庭医生一起参与了尸检，发现她腹腔中有大量淡黄色的腹水，胆囊增大，胰腺很苍白。她的胰腺看起来大小正常，但是切开时却干燥而僵硬，和正常胰腺的质感不同。莫干尼推测胰腺的肿物和患者死亡有关。在接下来，他又提起一个自己50年前听闻的病例，患者也是有长期呕吐，死亡后解剖发现胰腺肿大、布满了不规则的肿块，硬度就像软骨那样。

莫干尼记录的胰腺肿瘤虽不太多，却敏锐地察觉到了这种疾病非常难于发现。他指出：胰腺位置隐蔽，与体表隔着较多器官，如：含气的胃以及肝脏（如果患者的肝脏增大就愈发干扰诊断）。所以，除非患者胰腺肿瘤的体积很大或是患者非常瘦削憔悴，否则医生很难通过检查患者的身体，观察或触摸到肿物。面对这些困难，医生只能依靠其他迹象做出诊断。

在这样的困境中，医生们唯一的诊断方法就是依赖临床观察。18世纪到19世纪，比格斯比（John Jeremiah Bigsby，1792—1881)、布莱特（Richard Bright，1789—1858）等胰腺疾病先驱逐步发现了胰腺癌较为典型的临床表现，包括腹痛、腹泻、黄疸、消瘦、乏力等。尤其是，不止一位医生观察到患者的腹痛有着明显的特点：如进食引起的胃胀，或便秘引起的腹胀，通常会使腹痛加重；直立姿势也会加重疼痛，而弯曲身体时能够减轻。疼痛可以放射到胸部和背部，晚上比白天更严重。

可是，无论医生做出多少细致观察，都很难改变一个事实：医生能给予患者的帮助微乎其微。在众多关于胰腺癌的早期记录中，充斥着患者的痛苦症状和医生徒劳的尝试。服用鸦片、放血、灌肠……虽然医生在竭尽所能，用当时能想到的一切办法缓解患者的症状、减少其痛苦，但都很难更改患者最终死亡的结局。

此外，需要强调的是，我们没有办法确定莫干尼或者上述其他医生所描述的胰腺疾病到底是不是胰腺癌。这和我们对癌症的认识变化有关：我们如今的癌症诊断，都是依托于显微镜下的组织病理检查所做出的，癌细胞会表现出细胞结构紊乱、细胞间粘着性降低、抑制现象丧失等特点。而在莫干尼生活的时代，显微镜还远没有如此精密，医生也还没有癌细胞的概念。有史可查的最早在显微镜下诊断胰腺癌的人可能是美国医生科斯塔（Jacob Mendez Da Costa，1833—1900）。1858年，他报道了37例病例，这其中就包括了文献中可查证的最早的通过显微镜确诊的胰腺癌。

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复杂且危险的治疗探索

时至今日，胰腺癌最主要的治疗方法是外科手术。在历史上，很多外科医生曾经想到过剖开患者身体，切除掉那个让患者不适的肿块，但是“感染”“出血”“缺少麻醉”等困境限制着外科手术的开展。直到19世纪，随着麻醉术的应用、细菌学说的传播、无菌术的确立，外科手术克服了“疼痛”“感染”两大阻碍，得到显著的发展，一些外科医生也开始尝试完成腹腔大手术。但是，由于胰腺位于人体左上腹最深处，与肝、胆、肠、胃等器官紧密相邻，周围有错综复杂的血管和神经组织。所以，胰腺癌的外科手术治疗面临着比一般手术更为复杂的情况。

在胰腺癌外科治疗中，最早出现的是胆肠吻合术，如今医学界将之称为姑息治疗。这种手术无法切除肿瘤，只能在一定程度上缓解患者的症状，改善其生存质量。

胰腺癌患者大多会出现黄疸症状。其原因是肿瘤压迫肝外胆管，阻碍胆汁的正常流通。胆汁因此逆流入血，引发患者巩膜及全身皮肤黏膜黄染、尿液发黄、大便呈陶土色、皮肤瘙痒等症状，严重时会引起凝血功能障碍。而胆肠吻合术就是将阻塞部位近侧的胆管和肠管直接接起来，使胆汁能经过这个接口流到肠内。

历史上第一例胰腺癌姑息手术是医生“无意间”完成的。1882 年，比利时外科医生温尼瓦特 (Alexander von Winiwarter，1848—1917)接诊了一名患有严重阻塞性黄疸的女性患者，他将患者的胆囊和空肠吻合，解决了她的不适症状，同时也进行了医学史上首例姑息性治疗胰腺癌手术。

胰腺解剖位置示意图。来源：百度百科

另一个治疗方式是部分切除。从胰腺的解剖图中我们可以看出，相较于它的头部，胰尾的解剖结构更为简单，这使得胰尾部肿瘤切除术成为医生最早的胰腺切除术探索。第一例胰腺癌切除术发生在1882年7月，德国外科医生弗里德里希·特兰德伦堡（Friederich Trendelenburg，1844—1924）为一位长有腹部巨大肿瘤的女性开展手术，需要切除胰尾。由于胰尾紧邻脾脏，受技术条件限制，医生在术中损伤了患者的脾脏，不得不将脾一同切除。术后，患者出现了严重的伤口感染和进行性营养不良，于数周后去世。这个惨痛的案例标志着胰腺癌手术治疗跌跌撞撞的开始，呼应着它艰难跋涉的过去，也预示着它充满挑战的未来。

19世纪末20世纪初，大多数外科医生都认为对胰腺进行手术是极为困难和危险的。由于缺乏有效的止血技术，无论是切开胰腺摘除肿瘤或切除胰腺组织部分都可能使患者失血过多而死。而且，由于胰腺与胃及十二指肠关系密切，若想完全切除胰头部，就需要切除胰十二指肠动脉及胃网膜右动脉；而这两条动脉分别为十二指肠和胃组织供血，器官缺少了血供就会导致坏死，所以在切除胰头时一般需要把十二指肠一并切除，有时还要切除一部分的胃。

如此大规模的腹腔手术令人望而却步。1898年，医学史上首例胰十二指肠切除术的患者在术后21天死于多种术后并发症。直至20 世纪 30 年代，医学史上仅有3名患者成功熬过了胰十二指肠切除术。胰腺外科极负盛名的外科医生惠普尔（Allen Oldfather Whipple，1881—1963）忍不住在日记中写道，“切除胰腺癌……这类手术成为了一种危险操作，即使是水平很高的外科医生也不敢轻易尝试。”

惠普尔医生

图源：Schnelldorfer T, Adams DB, Warshaw AL, Lillemoe KD, Sarr MG. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few. Ann Surg. 2008 Jan;247(1):191-202.

惠普尔在前人的基础上总结手术经验，又加入了自己在手术实践中的思考。1935年，惠普尔在美国外科协会会议上汇报了3名分两阶段进行胰十二指肠切除术的病例，他指出，胰腺手术之所以如此难以成功完成，主要是因为存在两个误区：

第一，外科医生们认为胰液的正常分泌对人体来说必不可少。因此医生们在完成胰十二指肠的切除，并重新缝合肠道后，执着于向剩余的肠腔内植入胰管，试图恢复胰液的分泌。但这就导致了具有消化作用的胰液在肠管内激活，使手术“组合”好的肠管出现炎症、狭窄等情况，从而导致手术失败；

第二，外科医生们尝试一次性切除胰腺肿瘤。由于患有胰腺癌的患者常常伴随着严重的梗阻性黄疸且身体虚弱、营养不良，这就导致患者很难熬过这类大型手术。

所以，惠普尔提出了分期手术，即第一阶段先将胆汁引流入肠道，恢复胆汁循环，缓解患者症状；第二阶段再进行切除术。他的这份报告得到当时外科界的广泛认可，标志着胰腺外科领域的重大进步，向外科医生们证明胰腺可以以相对安全的方式进行手术。

20世纪30年代末，多项医学研究的进步也给胰腺手术的安全实施提供了保障。其中的典型代表就是维生素K的发现、分离和合成。胰腺癌的患者大部分都是胰头癌，胰头肿物压迫肝外胆管导致胆汁入血，继而引发凝血障碍，这为术中止血及患者术后恢复造成了很大困难。但维生素K与胆汁中的胆盐结合后，能够有效地逆转因长时间胆道梗阻所造成的凝血功能障碍。此外，人体血型的发现和研究，也使得输血技术取得明显进步。

在这些研究的基础上，惠普尔改进了胰十二指肠切除术，带来了胰腺外科领域具有划时代意义的进展。1940年3月6日，惠普尔对一位被诊断为胃癌及胰腺癌的患者进行了首次一次性的胰十二指肠切除术，患者术后恢复顺利。在随后发表的病例报告中，惠普尔指出，分两次手术会造成腹腔脏器粘连，相比较之下，有了维生素K等发现的帮助，一次性的手术更值得提倡。

由此，一次性的胰十二指肠切除术成为了大多数胰腺癌患者的首选。尽管惠普尔在1940年施行的手术操作并非独特，且代表了多年来积累的知识和经验，但它很快就成为了技术标准。1940年后，胰十二指肠切除术得到更广泛的接受。此后，外科领域的专家们继续在惠普尔所推行的胰十二指肠切除术的基础上进行细化和改进。目前，胰十二指肠切除术仍是早期胰头癌的首选治疗方法。

目前，胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和支持治疗等。外科手术切除术仍是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因发现时已是晚期而失去手术机会。此外，放射治疗也是胰腺癌的重要治疗手段，贯穿于胰腺癌的各个分期。对于部分晚期胰腺癌患者，放化疗是首选治疗手段。

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我们能做些什么

胰腺癌是种恶性程度极高的消化系统肿瘤。据全国肿瘤登记中心统计，截至2021年，胰腺癌占我国肿瘤发生率的第9位，占死亡率的第6位，其主要原因在于早期诊断困难。很多人出现症状时就已是肿瘤晚期，这时候能做的治疗也屈指可数。幸而，有研究指出，从胰腺发生病变开始到发展为转移性胰腺癌需要近21年的时间，这为胰腺癌的早期筛查提供了足够的时间。

那是不是所有人都需要进行早期筛查呢？根据2022年年初发布的《中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见（2021）》，不推荐对无症状非高风险人群进行胰腺癌筛查。

那么，什么是高风险人群呢？

高风险人群包括四类：

1. 遗传性胰腺癌高危个体：指具有胰腺癌家族史或已证实携带胰腺癌易感基因的个体。若有两个互为的一级亲属家庭成员确诊胰腺癌，比如一个家庭中的爸爸和奶奶都是胰腺癌患者，那么家里的儿子则考虑存在胰腺癌家族史；

2. 新发糖尿病：既往没有糖尿病、一年内诊断的糖尿病。专家共识推荐50岁以上且体质量指数（BMI）低和/或不明原因体重减轻以及短期内血糖波动较大的新发糖尿病患者尽早进行胰腺癌的早期筛查；

3. 慢性胰腺炎患者；

4. 胰腺囊性肿瘤的患者。

尽管历经了数个世纪的探索，胰腺癌的诊断和治疗状况仍谈不上乐观。在医学界不断探索的同时，大至社会、小至个人，都应该关注、重视这种疾病，尽量推动胰腺癌的早期发现和早期治疗。

参考文献：

[1]沈珊珊,李洪祯,余媛媛.中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见(2021,南京)[J].临床肝胆病杂志,2022,38(05):1016-1022.

[2]Von Mikulicz-Radecki. I. Surgery of the Pancreas With Especial Consideration of Trauma and Inflammatory Processes［J］. Ann Surg. 1903 Jul;38(1):1-29.

[3]Carolyn J. Gersh. Naming the Body: A Translation with Commentary and Interpretive Essays of Three Anatomical Works Attributed to Rufus of Ephesus[D]. Michigan:University of Michigan,2012.

[4]Galen. C. G. Kühn ed, Opera Omnia (Complete works), Vol.Il[M]. Leipzig:Cnobloch,1821.

[5]John M. Howard, Walter Hess. History of the Pancreas:Mysteries of a

Hidden Organ[M].New York: SpringerScience+Business Media, LLC,2002:6，17-19, 47-72.

[6]J. Da Costa. On the Morbid Anatomy and Symptoms of Cancer of the Pancreas[M]. JB Lippincott & Company, Philadelphia，PA,USA(1858).

[7]赵玉沛，郑雷.胰腺癌[M].长沙:中南大学出版社，2019.

[8]Schnelldorfer T, Adams DB, Warshaw AL, Lillemoe KD, Sarr MG. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few［J］. Ann Surg.2008Jan;247(1):191-202.

[9]国家卫生健康委办公厅. 胰腺癌诊疗指南 (2022 年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(5):10.

来源：新华社